Заявка на комплексную медицинскую программу наблюдения новорожденного - ВИРИЛИС

Заказать обратный звонок

Согласен с политикой конфиденциальности

Письмо в службу контроля и качества ГК «Вирилис»

Купить комплексную программу

Покупатель

Ваше имя*

Ваша фамилия

Ваша отчество

Номер телефона*

Ваш email*

Данные ребенка

Имя ребенка

Дата рождения ребенка

Район проживания ребенка

Комментарий

Согласен с политикой конфиденциальности

Заявление на выплату

1. Номер договора страхования

2. ФИО заявителя

3. Дата рождения заявителя

4. Паспорт заявителя

5. Контакты

6. Адрес регистрации:

7. Адрес проживания:

8. Страховой случай произошел:

с мамойс ребенком

9. Описание страхового случая

Приложите сканы необходимых документов

сканы должны быть выполнены в хорошем качестве

Договор страхования (лицевая сторона)

Договор страхования (оборот)

Паспорт роженицы

- первый разворот (с фото)

- разворот с действующей пропиской

Если после заключения договора на программу страхования у роженицы менялись паспортные данные (прописка, фамилия и др.) приложите подтверждающий документ.

Скан выписки на роженицу из родильного дома

Скан выписки на ребенка из родильного дома

Скан выписки на ребенка из ЛПУ (в случае, если производилась пункция кефалогематомы)

Скан дополнительного документа, подтверждающего страховой случай (если есть в наличии)

Заполните обязательные поля для осуществления выплаты

Номер банковской карты роженицы

Наименование банка

В случае, если у роженицы нет банковской карты

Пожалуйста предоставьте заполненное заявление, на основании которого роженица предоставляет право перевести страховую выплату на банковскую карту близкого человека.

Заявление надо заполнить от руки, подписать, и прикрепить в виде файла в формате jpg или pdf

Cкачать заявление

Отправить заполненное заявление

Для отправки электронного заявления на страховую выплату, предоставьте согласие на на обработку персональных данных

Я согласен с политикой конфиденциальности и даю согласие на обработку персональных данных

Благодарим Вас за обращение

В ближайшее время с Вами свяжется менеджер, чтобы уточнить информацию и помочь с выбором оптимальной программы для вашего малыша.

Мы работаем, чтобы дети росли здоровыми!

Спасибо, ваши данные получены!

Результаты розыгрыша будут размещены в нашей группе Вконтакте https://vk.com/virilisspb

Желаем успехов!

Спасибо что доверили нам здоровье Вашего ребенка!

Ваш заказ на годовую медицинскую программу
"Заявка на комплексную медицинскую программу наблюдения новорожденного" успешно оформлен.

В ближайшее время с Вами свяжется персональный менеджер для уточнения даты начала договора, условий договора и стоимости.

Мы работаем, чтобы дети росли здоровыми!