Пуповина новорожденного

Младенцы в утробе матери получают питание и кислород через плаценту, которая прикреплена к внутренней стенке матки матери. Плацента связана с ребенком пуповиной, которая прикрепляется к ребенку через отверстие в животе ребенка.

Пуповина — это уникальная ткань, состоящая из двух артерий и одной вены, покрытых слизистой соединительной тканью, называемой желе Уортона, и тонкой слизистой оболочкой. Во время беременности плацента поставляет весь материал для роста плода и  удаляет продукты жизнедеятельности. Кровь, текущая  по пуповине, доставляет плоду питательные вещества и кислород и уносит  углекислый газ и отходы обмена веществ. После рождения, пока плацента не отделится и пока пуповина все еще пульсирует, небольшое количество крови может быть перелито из плаценты новорожденному. Количество перелитого зависит от того, когда перерезается пуповина, и на каком уровне ребенок находится по отношению к матери во время пережатия пуповины.  Когда пуповина перестает пульсировать, кровоснабжение останавливается, но сосуды не закупориваются самостоятельно. Поэтому пуповина должна быть плотно перевязана, чтобы предотвратить кровотечение.

Чтобы отделить новорожденного от плаценты, необходимо перерезать пуповину. Используемый инструмент разрезает живую ткань и сосуды, которые все еще соединены с кровотоком младенца. Когда пуповина перерезана, культя пуповины внезапно лишается кровоснабжения. Вскоре (в течение 7-21 дня) культя начинает высыхать и становится черной и жесткой (сухая гангрена). Высыхание и отделение культи облегчаются воздействием воздуха.

Омертвевшая ткань культи пуповины может быть отличной средой для роста бактерий, особенно если культя остается увлажненной или на нее попадают нечистоты. Сосуды пуповины все еще открыты в течение нескольких дней после рождения, обеспечивая таким образом, прямой доступ к кровотоку. Поэтому пупочная культя является распространенным путем проникновения системной инфекции у новорожденного ребенка. Поэтому очень важно поддерживать культю в чистоте и сухости, чтобы предотвратить инфекцию.  У новорожденного при рождении нет защитной флоры кожи. Нормальная флора кожи начинает приобретаться в течение 24 часов. Пупок колонизируется бактериями из источников окружающей среды, таких как влагалище матери, флора ее кожи и руки лиц, осуществляющих уход. В больничных яслях золотистый стафилококк является наиболее распространенным колонизирующим организмом и передается в основном из рук персонала. После колонизации пуповина служит резервуаром бактерий, которые могут вызвать перекрестную инфекцию.

Если ребенок содержится со своей матерью (путем совместного проживания), бактерии, колонизирующие ребенка, попадают в основном из нормальной флоры кожи матери и преимущественно непатогенны.

Отделение культи пуповины происходит через воспаление места соединения пуповины и кожи брюшной полости с инфильтрацией лейкоцитами. Затем происходит растворение пуповины. Во время нормального процесса отделения в этом месте может скапливаться небольшое количество мутного слизистого отделяемого.  Это может быть неверно принято за гной, так как пуповина может стать влажной, липкой и неприятно пахнуть. Пуповина обычно отваливается между 5 и 15 днями после рождения. Факторами, задерживающими процесс, являются нанесение антисептиков на культю, инфекция и кесарево сечение. Задержка отделения пуповины с помощью антисептиков может быть вызвана разрушением нормальной флоры вокруг пупка и последующим уменьшением количества лейкоцитов.

После отделения пуповины пуповина продолжает выделять небольшое количество слизистого отделяемого до полного заживления, обычно через несколько дней после отделения. Во время этого время пупок все еще восприимчив к инфекциям, хотя и в меньшей степени, чем в первые 2-3 дня. Инфекция может задержать заживление, в результате чего пупок остается влажным в течение более длительного периода времени.

Инфекции пуповины

Точная частота инфекций пуповины неизвестна. Они относительно редки в развитых странах. Средний возраст младенцев, когда появляется инфекция пуповины, составляет 3,2 дня. Инфекции пуповины широко распространены в развивающихся странах. У 40% младенцев, госпитализирующихся с сепсисом, источником заболевания является инфекция пуповины (омфалит).  К числу наиболее распространенных возбудителей, вызывающих инфекции пуповины,  относятся золотистый стафилококк, кишечная палочка, стрептококки группы В, клебсиеллы и кишечная палочка. Наибольший период риска заражения культи пуповины бактериями, включая столбняк — это первые три дня жизни. Риск уменьшается со временем по мере заживления пупочной ранки и отделения культи. Риск заражения пуповиной увеличивается из-за негигиеничного разрезания и попадания нечистот.

Признаки воспаления (эритема, отек, болезненность) тканей, окружающих культю, свидетельствуют об омфалите. Поскольку инфекция задерживает или предотвращает облитерацию сосудов, пупочное кровотечение является распространенным последствием инфекции. Также могут быть гнойные выделения из культи. Околопупочная эритема также может быть вызвана интенсивной очисткой пуповины спиртом или при использовании металлических зажимов. Сопутствующие признаки такие симптомы, как лихорадка, вялость и плохой аппетит, свидетельствуют о системных осложнениях. Во многих случаях диагноз инфекции пуповины неясен: пуповина может казаться необычно влажной, с выделениями или без них, но других признаков может и не быть. Иногда нет явных внешних признаков инфекции, и диагноз может быть поставлен только при вскрытии. Омфалит следует лечить системными антибиотиками.

Уход за культей пуповины

Пуповина может быть пережата сразу после рождения или позже. Во многих культурах люди верят, что вся жизнь из плаценты должна быть передана новорожденному, иначе ребенок может умереть. Поэтому пуповину обычно перерезают после того, как ее пульсации прекращаются или же после родов плаценты. Эта практика безвредна и может даже принести пользу ребенку.

Позднее пережатие после прекращения пульсации пуповины является обычной процедурой при традиционных родах вне роддомов, а раннее пережатие является обычным явлением в медицинских учреждениях. Время пережатия пуповины может повлиять как на мать, так и на младенца. Женщинам с отрицательным резусом следует избегать раннего пережатия пуповины, поскольку это увеличивает риск фето-материнского переливания крови. Однако возможность свободного кровотечения из плацентарного конца пуповины снижает этот риск. Задержка пережатия пуповины приводит к перемещению крови от плаценты к младенцу. Объем переливаемой крови варьируется от 20% до 50% объема крови новорожденного, в зависимости от того, когда зажимается пуповина и на каком уровне удерживается ребенок до наложения зажима. Если новорожденного помещают на живот матери или на кровать, где он лежит, и пуповина пережимается только тогда, когда она перестает пульсировать, то объем крови у такого ребенка будет на 30% больше, чем у детей, чьи пуповины были пережаты сразу после рождения. Переливание крови из плаценты составляет около 80% за 1 минуту и практически завершается через 3 минуты.

Пуповина всегда должна быть перевязана или пережата перед отсечением, так как в противном случае может возникнуть чрезмерное кровотечение. Для перерезания пуповины обычно используется стерильный и острый инструмент, такой как новое лезвие скальпеля или хирургические ножницы. Рекомендуемая длина культи после обрезки обычно составляет 2 или 3 см. Некоторые авторы рекомендуют зажимать пуповину на расстоянии 3-4 см от брюшной стенки, чтобы избежать защемления кожи или зажатия части кишки, которая в очень редких случаях может находиться внутри пуповины. Длинная культя может увеличить риск заражения, потому что его труднее содержать в чистоте и сухости.

Уход за пуповиной

Уход за пуповиной при рождении и в последующие дни эффективен для профилактики инфекций пуповины и столбняка новорожденных. Методы ухода за чистой пуповиной при рождении включают мытье рук чистой водой с мылом, укладывание новорожденного на чистую поверхность, повторное мытье рук перед обработкой пуповины.  Уход за пуповиной в послеродовой период включает мытье рук чистой водой с мылом до и после ухода, а также поддержание пуповины сухой и открытой для воздуха или неплотно закрытой в чистой одежде.

При необходимости пуповину следует промыть чистой водой с мылом (очистка спиртом или анитсептиками задерживает заживление), а подгузник следует отгибать, чтобы оставлять культю открытой воздуху. Следует избегать прикосновения к культе руками, попадания на нее нечистот и  наложения повязок.

Другими методами, которые также могут снизить риск заражения пуповины, являются использование 24-часового пребывания в контакте «кожа к коже» с матерью при рождении для содействия колонизация новорожденного непатогенными бактериями из флоры кожи матери. Раннее и частое грудное вскармливание обеспечит новорожденного антителами.

Не существует достаточно доказательств, чтобы рекомендовать широкое применение местных противомикробных препаратов на культе пуповины. Решение об их использовании будет во многом зависеть от местных условий. В больницах, если новорожденные содержатся в яслях или в отделениях интенсивной терапии, вероятно, лучше всего наносить местное противомикробное средство на культю пуповины при рождении и в течение первых трех дней, чтобы предотвратить колонизацию пуповины патогенными бактериями и перекрестные инфекции.

Выбор вещества будет зависеть от преобладающей внутрибольничной флоры (обычно S. aureus, но иногда грамотрицательные организмы). Если возбудитель неизвестен, выбранный антисептик должен обладать широким спектром действия.  Если мать является основным лицом, осуществляющим уход, применение антисептика, вероятно, не требуется, поскольку риск загрязнения пуповины намного ниже.