Выплата по договору страхования рисков в родах

Уважаемый клиент!

Вы заключили с нами договор страхования, по стечению обстоятельств у вас произошел страховой случай. Мы максимально упростили для вас подачу документов на компенсационную выплату. Все документы можно подать онлайн, заполнив электронную форму ниже.

ЭЛЕКТРОННОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВУЮ ВЫПЛАТУ

1. Номер договора страхования

2. ФИО заявителя

3. Дата рождения заявителя

4. Паспорт заявителя

5. Контакты

6. Адрес регистрации:

7. Адрес проживания:

8. Страховой случай произошел:с мамойс ребенком

9. Описание страхового случая

Приложите сканы необходимых документов

сканы должны быть выполнены в хорошем качестве


Договор страхования (лицевая сторона)

Договор страхования (оборот)



Паспорт роженицы

- первый разворот (с фото)

- разворот с действующей пропиской





Если после заключения договора на программу страхования у роженицы менялись паспортные данные (прописка, фамилия и др.) приложите подтверждающий документ.



Скан выписки на роженицу из родильного дома

Скан выписки на ребенка из родильного дома



Скан выписки на ребенка из ЛПУ (в случае, если производилась пункция кефалогематомы)


Скан дополнительного документа, подтверждающего страховой случай (если есть в наличии)




Заполните обязательные поля для осуществления выплаты

Номер банковской карты роженицы

Наименование банка

В случае, если у роженицы нет банковской карты, пожалуйста, на основании которого вы предоставите право перевести страховую выплату на банковскую карту близкого вам человека.

Заявление надо заполнить от руки, подписать, и прикрепить в виде файла в формате jpg или pdf



СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ


Я согласен с политикой конфиденциальности и даю согласие на обработку персональных данных

Для использования CAPTCHA требуется установить плагин Really Simple CAPTCHA.